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Bakterielle Infektionen und Pneumocystis jiroveci Pneumonie - Prophylaxe

Prophylaxe bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen
Stand September 2014
Dies ist die aktuell gültige Version des Dokuments

1Zusammenfassung

Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für bakterielle Infektionen und für Pneumonien durch Pneumocystis jiroveci. Eine systemische antimikrobielle Prophylaxe kann die Rate von febrilen Episoden und Infektionen reduzieren, hat aber nur einen geringen Einfluss auf die Mortalität. Um Antibiotika-Resistenzen zu vermeiden, sollte eine Prophylaxe nur bei Patienten mit hohem Infektionsrisiko durchgeführt werden. Dabei müssen auch individuelle Risikofaktoren berücksichtigt werden.

Die Leitlinie „Bakterielle Infektionen und Pneumocystis jiroveci Pneumonie: Prophylaxe bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen“ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für das Management dieser Patienten erstellt [1]. Kriterien der Evidenzbewertung und der Konsensfindung sind im Kapitel Infektionen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen dargestellt.

2Grundlagen

2.1Definition und Basisinformation

Hauptrisikofaktor ist die Neutropenie. Sie ist definiert als:

  • Neutrophile <500/µl oder

  • Neutrophile <1.000/µl mit vorhersehbarem Absinken unter 500/µl innerhalb der nächsten 2 Tagen oder

  • Leukozyten <1.000/µl, wenn kein Differenzialblutbild vorliegt

2.2[Kapitel nicht relevant]

2.3[Kapitel nicht relevant]

2.4Risikofaktoren

Patienten-bezogene Risikofaktoren sind:

  • Dauer der Neutropenie mit Neutrophilen ≤500/µl

  • Art und Stadium der malignen Grundkrankheit

  • Anzahl der Zyklen und Art der zytotoxischen/immunsuppressiven Vorbehandlung

  • Gleichzeitige immunsuppressive Therapie

  • Erster Zyklus der Chemotherapie

  • Vorhergehende Episode febriler Neutropenie

  • Schädigung der physiologischen Haut oder der Schleimhautbarrieren

  • Chronische Wunden

  • Alter

  • Komorbidität, z. B. Diabetes mellitus, Eisenüberladung, chronische Lungenerkrankung

  • Soziale Umstände

3[Kapitel nicht relevant]

4[Kapitel nicht relevant]

5[Kapitel nicht relevant]

6Therapie

6.1Therapiestruktur

Die Indikation für die prophylaktische Antibiotikagabe bei neutropenischen Patienten orientiert sich am Behandlungsziel und an den individuellen Risikofaktoren. Die Entscheidungsstruktur ist in Abbildung 1 dargestellt. Empfehlungen und Evidenzstärke zur Prophylaxe bakterieller Infektionen sind in Tabelle 1, die Evidenz für die Prophylaxe der Pneumocystis carinii Pneumonie in Tabelle 2 zusammengestellt.

Abbildung 1: Prophylaxe bakterieller Infektionen und der Pneumocystis jiroveci Pneumonie 

6.1.1Prophylaxe bakterieller Infektionen

Tabelle 1: Prophylaxe bakterieller Infektionen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen 

Empfehlungen

Evidenz-
Stärke [2]

Antibiotische Prophylaxe ist indiziert bei

  • niedrigem Risiko zur Reduktion von Fieber und Infektion

    • niedrigem Risiko zur Reduktion der Mortalität*

  • hohem Risiko zur Reduktion von Fieber und Infektion

  • hohem Risiko zur Reduktion der Mortalität

 

B-I

C-II

A-I

B-II

Fluorochinolone sollten gegenüber Trimethoprim/Sulfamethoxazol bevorzugt werden.

A-II

Medikamente der Wahl:

Ciprofloxacin (500 mg zweimal täglich) oder Levofloxacin** (500 mg einmal täglich)

 

A-II

Fluorochinolone sollen nicht mit einer zusätzlichen, antibiotischen Prophylaxe für gram-positive Bakterien kombiniert werden.

E-II

Niedriges Risiko: Prophylaxe bei Beginn der Neutropenie

B-III

Hohes Risiko: Prophylaxe bei Beginn der zytostatischen Therapie

B-III

Beendigung der Prophylaxe bei Einsatz empirischer antibiotischer Therapie oder beim Ende der Neutropenie

B-III

Fluorochinolone sollten nicht in der empirischen antibiotischen Therapie eingesetzt werden, wenn sie vorher zur Prophylaxe gegeben wurden.

E-III

* zu Ausnahmen siehe [1], **Levofloxacin ist in Deutschland in dieser Indikation nicht zugelassen.

6.1.2Prophylaxe der Pneumocystis jiroveci Pneumonie

Tabelle 2: Prophylaxe der Pneumocystis jiroveci Pneumonie bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen 

Risikopatienten

Therapie

Evidenz-
Stärke [2]

Hohe Evidenz für erhöhtes Risiko (>3,5%, Number Needed to Treat (NNT) <15)

  • Akute Lymphatische Leukämie (ALL)

  • längere Phase CD4+ Lymphozyten <200/µl*

  • Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden (auch bei Patienten ohne Neutropenie, z. B. bei Hirnmetastasen)

  • Trimethoprim/Sulfamethoxazol für die Dauer der Therapie oder bis CD4+ Lymphozyten >200/µl*

A-I*

Evidenz für erhöhtes Risiko nicht ganz eindeutig

  • R-CHOP, BEACOPP eskaliert

  • längere Phase der Neutropenie

  • Akute Myeloische Leukämie

  • hochdosiertes Cytarabin

  • Trimethoprim/Sulfamethoxazol für die Dauer der Therapie

C-III

Prophylaxe sollte diskutiert werden, wenn sie vom pharmazeutischen Unternehmer empfohlen wird, z. B. bei Temozolomid plus Bestrahlung

*Anmerkung: diese Empfehlung beruht auf einer Meta-Analyse, nicht auf einer prospektiv randomisierten Studie.

7[Kapitel nicht relevant]

8[Kapitel nicht relevant]

9Literatur

  1. Neumann S et al.: Primary prophylaxis of bacterial infections and pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with hematological malignancies and solid tumors: Guidelines of the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology (AGIHO). Ann Hematol 92:433-442, 2013. DOI:10.1007/s00277-013-1698-0

  2. Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2014

10[Kapitel nicht relevant]

11[Kapitel nicht relevant]

12[Kapitel nicht relevant]

13[Kapitel nicht relevant]

14[Kapitel nicht relevant]

15Anschriften der Verfasser

Dr. med. Silke Neumann
Medizinisches Versorgungszentrum
Intern. Onkologie und Hämatologie
Gynäkologische Onkologie
Sauerbruchstr. 7
38440 Wolfsburg
Prof. Dr. med. Georg Maschmeyer
Klinikum Ernst von Bergmann
Zentrum für Innere Medizin
Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Palliativmedizin
Charlottenstr. 72
14467 Potsdam
Prof. Dr. med. Stefan Krause
Universitätsklinikum Erlangen
Medizinische Klinik 5
Hämatologie und Intern. Onkologie
Ulmenweg 18
91054 Erlangen
Dr. med. Xaver Schiel
Städtisches Klinikum München
Klinikum Harlaching
Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Palliativmedizin
Sanatoriumsplatz 2
81245 München
Prof. Dr. med. Marie von Lilienfeld-Toal
Universitätsklinikum Jena
Klinik für Innere Medizin II
Hämatologie und Intern. Onkologie
Am Klinikum 1
07747 Jena

16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten

nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen

Kommentare

12.05.2019 03:50
Axel Matzdorff sagt
12.05.2019 03:50

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

ich sitze gerade über dem ITP Leitlinien-Update lese die Empfehlung, bei Steroid-Therapie über 2-3 Wo. eine Pneumocystis-Prophylaxe anzubieten (Maschmeyer G, et al. „Choosing wisely“ - Pitfalls in der antimikrobiellen Therapie. Mitgliederzeitschrift DGHO 1/2019 und Maertens J, Cesaro S, Maschmeyer G et al. ECIL guidelines. J Antimicrob Chemother 2016). Gilt das nur für Steroidtherapien bei Patienten mit malignen Grunderkrankungen oder auch bei nicht-malignen? In der Rheumatologie scheint man sich ja für die Idee auch zu erwärmen. Kann ich bei ITP Patienten mit Steroidtherapie – die genannte Grenzdosis von 16 mg Pred x 3 Wo. erreichen die locker – noch auf eine Cotrim-Prophylaxe verzichten?

Mit besten Grüßen, A. Matzdorff

Asklepios Klinikum Uckermark
Auguststr. 23, D-16303 Schwedt
Tel.: +49 (0)3332 53-4620
Fax: +49 (0)3332 53-4629
E-Mail: a.matzdorff@asklepios.com

14.05.2019 09:11 (Onkopedia Redaktion)
Franca Habedank sagt
14.05.2019 09:11

Vielen Dank für die wertvolle Anmerkung! Es gibt keine Studien speziell zum Pneumocystis-Risiko bei ITP-Patienten, die langfristig mit Glukokortikoiden behandelt werden. Es gibt aber eine recht gute Datenlage zu Rheumaerkrankungen und Glukokortikoiden finden (Mecoli et al, Clin Exp Rheumatol 2017; PMID: 28134084). Dabei wird typischerweise die Dosierung und Dauer von Prednison etwa so angegeben wie in den ECIL-Papieren. 3-4 Wochen sind die Triggerschwelle, über 20 mg Prednisonäquivalent täglich die kritische Dosis.

Auch ohne Daten randomisierter Studien bei ITP-Patienten erscheint es ratsam, bei einer Glukokortioidtherapie >3-4 Wochen eine PcP-Prophylaxe zu betreiben.


Onkopedia-Team