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ZVK Infektionen (Stand Januar 2012)

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ZVK Infektionen

Stand: Januar 2012

Autoren: Marcus Hentrich, Dieter Buchheidt, Iris Chaberny, Maximilian Christopeit, Meinolf Karthaus, Georg Maschmeyer, Sabine Mousset, Silke Neumann, Olaf Penack, Markus Ruhnke, Hans-Jürgen Salwender, Enrico Schalk, Martin Schmidt-Hieber, Hans-Heinrich Wolf für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO

1 Definition und Basisinformation

Zentrale Venenkatheter (ZVK) werden häufig für die kausale und für die supportive Behandlung von Patienten der Hämatologie und Onkologie angelegt. ZVK Infektionen stellen einen erheblichen Morbiditätsfaktor dar und sind eine der Differentialdiagnosen bei Fieber unklarer Genese. Zur Diagnostik und Therapie dieser Patienten wurde die Leitlinie von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) erstellt.

Für die Bewertung von Studienergebnissen und für Empfehlungen wurden die folgenden Evidenzkategorien (Infectious Diseases Society of America, ISDA) verwendet, s. Tabelle 1.

1: Kriterien der Empfehlungen und Bewertung von Studienergebnissen

Stärke der Empfehlung

Definition

A

Gute Evidenz für den Einsatz

B

Moderate Evidenz für den Einsatz

C

Schwache Evidenz für den Einsatz

D

Moderate Evidenz gegen den Einsatz

E

Gute Evidenz gegen den Einsatz

Qualität der Evidenz

Kriterien

I

  • Ergebnisse aus > 1 guten randomisierten klinischen Studie

II

  • Ergebnisse aus > 1guten klinischen Studie, ohne Randomisation;
  • aus Kohorten- oder Fall-Kontrollstudien (möglichst aus > 1 Zentrum); aus mehreren Langzeitstudien;
  • dramatische Ergebnisse aus nicht - kontrollierten Versuchen

III

  • basierend auf Meinungen angesehener Experten, basierend auf klinischer Erfahrung, deskriptiven Studien oder Berichten aus Expertengruppen

2 Vermeidung von Infektionen

2: Maßnahmen zur Vermeidung von ZVK Infehktionen

Empfehlung

Evidenzkategorie

V. subclavia gegenüber der V. jugularis interna vorziehen

A-I

Strikte Einhaltung der Hygieneregeln bei der ZVK-Anlage und standardisierte aseptische Vorgehensweise bei der Katheterpflege

AI

Kolonisation des Katheters kann durch Verwendung imprägnierter ZVK‘s (Chlorhexidin/Silber-Sulfadiazin oder Minocyclin/Rifampicin) reduziert werden

A-I

Schulungsprogramme für Pflegekräfte und Ärzte

A-II

Ultraschall-geführte ZVK-Anlage

B-I

Verwendung alkoholischer Chlorhexidin-Lösung, alkoholischer PVP-Jodlösungen oder 70%er Propanolol-Lösung zur Desinfektion der Katheter-Einstichstelle

A-I

Kein routinemäßiger Austausch des Katheters

D-I

Keine systemische Antibiotikaprophylaxe vor ZVK-Anlage

E-I

Keine topischen Antibiotika an der Katheter-Einstichstelle

E-I

3 Diagnose

3.1 Diagnostische Kriterien

Die Diagnose ist nicht immer leicht zu stellen. Sie basiert auf der Wichtung von klinischen Symptomen und Laborresultaten. Kriterien sind in Tabelle 2 zusammengestellt.

3: Diagnostische Kriterien für ZVK Infektionen

Wahrscheinlichkeit

Kriterien

Gesichert

  • identischer Erreger an der ZVK Spitze und in der Blutkultur

und / oder

  • DTTP1> 2 h

und / oder

  • CFU Quotient2> 10

wahrscheinlich

  • Entzündungszeichen an der ZVK Einstichstelle

und / oder

  • Abklingen von Infektionszeichen innerhalb von 48 h nach ZVK Entfernung und positive Blutkultur

und / oder

  • Kolonisierung an der Katheterspitze3

Möglich

  • Erreger in der Blutkultur typisch für ZVK Infektionen (S. epidermidis, S. aureus oder andere Koagulase - negative Staphylokokken, Candida spp.)

und / oder

  • positive Blutkultur ohne Hinweis auf einen anderen Infektionsherd

1 DTTP (Differential Time To Positivity) - Differenz in der Zeit zwischen einem positiven Laborergebnis der Blutentnahme aus einer peripheren Vene und der Blutentnahme aus dem ZVK;2 CFU Quotient - Quotient aus den Colony Forming Units der Blutentnahme aus dem ZVK und der Blutentnahme aus einer peripheren Vene;3 Resultat oberhalb des Normbereichs der jeweiligen Labormethode;

3.2 Diagnostik

4: Diagnostik bei Verdacht auf ZVK Infektion

Empfehlung

Evidenzkategorie

Abnahme von je einem Paar Blutkulturen aus peripherer Vene und aus dem ZVK

A-II

Bestimmung der DTTP1(Differential Time To Positivity) - Differenz in der Zeit zwischen einem positiven Laborergebnis der Blutentnahme aus einer peripheren Vene und der Blutentnahme aus dem ZVK

AI

Anlage semiquantitiver Kulturen aus dem entfernten Katheter

A-II

Quantitative Kulturen von der Katheterinnenfläche, Ablösung adhärierender Erreger durch ‚Vortexen‘ und Ultraschall

A-II

Bürstenabstrich aus dem Katheterlumen, wenn aus dem Katheter keine Blutkultur entnommen werden kann

C-II

Ultraschalldarstellung des Kathetertunnels

C-III

Separate Blutkulturen aus allen Katheterlumina

C-III

Keine Kulturen vom Katheterstutzen

D-II

Keine Hautabstriche

D-II

Kein Einbringen der ZVK Spitze in Nährlösung

E-II

1 DTTP1(Differential Time To Positivity) - Differenz in der Zeit zwischen einem positiven Laborergebnis der Blutentnahme aus einer peripheren Vene und der Blutentnahme aus dem ZVK

4 Therapie

Erstes Ziel der Behandlung ist die Beherrschung der Infektion durch medikamentöse, antimikrobielle Therapie. Zweites Ziel ist die Vermeidung einer Reinfektion unter Berücksichtigung der Belastung des Patienten durch Entfernung und Neuanlage eines ZVK.

4.1 Antimikrobielle Therapie

5: Antimikrobielle Therapie bei ZVK Infektion

Empfehlung

Evidenzkategorie

Grundsätzlich gleiche Substanzauswahl wie bei neutropenen Patienten mit Fieber unklarer Ursache (FUO)

Primäre empirische Gabe von Vancomycin nicht erforderlich

A-II

Dauer der antimikrobiellen Therapie mindestens 2 Wochen (bei anhaltender Immunsuppression)

B-III

Bei in-vitro empfindlichen Erregern: Penicillinase-feste Penicilline (z.B. Flucloxacillin) gegenüber Glykopeptid-Antibiotika (Vancomycin, Teicoplanin) vorziehen

B-II

„Antibiotic lock“ zusätzlich zur systemischen antimikrobiellen Therapie reduziert die Rate von Infektionsrezidiven

C-III

4.2 Umgang mit dem ZVK

6: Umgang mit dem ZVK

Empfehlung

Evidenzkategorie

Primäre ZVK Entfernung bei

o ZVK-Infektion durch Staphylococcus aureus

o ZVK-Infektion durch Candida spp.

o Tunnel- oder Tascheninfektion

o Komplizierte ZVK-Infektion (z.B. septische Streuung oder schwere umgebende Weichteilinfektion)

A-II

B-II

B-III

B-II

Versuch der Beibehaltung des ZVK vertretbar bei klinisch stabilen Patienten mit ZVK Infektion durch

o Koagulase-negative Staphylokokken

o Corynebacterium jeikeium

o Acinetobacter baumannii

o Stenotrophomonas maltophilia

o Pseudomonas aeruginosa

o Bacillus spp. (B-III)

B-III

5 Literatur

  1. Wolf H. H. al.: Central venous catheter-related infections in hematology and oncology. Ann Hematol 2008;87:863-876. DOI: 10.1007/s00277-002-0484-1

6 Aktive Studien

7 Links

www.dgho-infektionen.de/agiho/content

8 Anschrift des Koordinators und Institutionen der Autoren

Prof. Dr. med. Marcus Hentrich
Rotkreuzklinikum München gGmbH
III. Medizinische Abteilung -
Hämatologie und Onkologie
Nymphenburger Str. 163
80634 München
Prof. Dr. med. Dieter Buchheidt
Klinikum Mannheim GmbH
Medizinische Fakultät Mannheim
III. Medizinische Klinik
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3
68167 Mannheim
Prof. Dr. med. Iris Chaberny
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Institut für Hygiene /
Krankenhaushygiene
Johannesallee 34, Haus L
04103 Leipzig
PD Dr. med. habil. Maximilian Christopeit
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Interdisziplinäre Klinik für Stammzelltransplantation
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Prof. Dr. med. Meinolf Karthaus
Klinikum Neuperlach
Klinik für Hämatologie und Onkologie
Oskar-Maria-Graf-Ring 51
81737 München
Prof. Dr. med. Georg Maschmeyer
Klinikum Ernst von Bergmann
Zentrum für Innere Medizin
Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Palliativmedizin
Charlottenstr. 72
14467 Potsdam
Dr. Sabine Mousset
St. Josefs Hospital
Medizinische Klinik III
Palliativmedizin / Onkologie
Beethovenstr. 20
65189 Wiesbaden
Dr. med. Silke Neumann
Medizinisches Versorgungszentrum
Intern. Onkologie und Hämatologie
Gynäkologische Onkologie
Sauerbruchstr. 7
38440 Wolfsburg
Prof. Dr. med. Olaf Penack
Charité - Universitätsmedizin Berlin
CVK: Campus Virchow-Klinikum
CC 14: Tumormedizin
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Prof. Dr. med. Markus Ruhnke
Lukas-Krankenhaus Bünde
Hämatologie/ Internistische Onkologie
Hindenburgstr. 56
32257 Bünde
Dr. med. Hans-Jürgen Salwender
Asklepios Klinik Hamburg-Altona
II. Medizinische Abteilung
Hämatologie / Stammzelltransplantation
Paul-Ehrlich-Str. 1
22763 Hamburg
PD Dr. med. habil. Enrico Schalk
Universitätsklinikum Magdeburg
Klinik für Hämatologie und Onkologie
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg
PD Dr. med. Martin Schmidt-Hieber
Carl-Thiem-Klinikum Cottbus
2. Medizinische Klinik
Hämatologie/Onkologie
Thiemstr. 111
03048 Cottbus
Dr. med. Hans-Heinrich Wolf
Südharzklinikum
Klinik für Innere Medizin III
Hämatologie, Onkologie, Hämostaseologie
Dr.-Robert-Koch-Str. 39
99734 Nordhausen

Kommentare

  • 15.00.2015 Anonymous

    Liebe Kolleginnen und Kollegen Dies ist zwar kein Kommentar zu der Leitlinie, aber eine Frage zu einem möglicherweise verwandten und m.E. sehr interessanten Thema. Es geht um die Spülung, bzw. das Blocken von Portkathetern. Problemstellung: Die Benutzungsanweisung bei Portkathetern der Hersteller sieht ein Blocken mit Heparin vor. Die Datenlage diesbezüglich ist recht spärlich, aber es gibt eine belgische nicht-unterlegenheits-Studie (Annals of Oncology 24: 1892–1899, 2013), die möglicherweise eine erhöhte Infektionsrate unter Heparin heraus gefunden hat. Das Portzentrum in Heidelberg blockt nur noch mit NaCl oder bei immunsupprimierten Patienten mit Taurolock und setzt sich über die Herstelleranweisungen hinweg. Unsere Rechtsabteilung tut sich damit sehr schwer. Wie gehen sie mit dem Problem um? Gibt es ihrerseits Erfahrungen oder gute Vorschläge, wie man mit dem Problem weiter verfahren kann? Für eine Antwort wäre ich ihnen sehr dankbar. Mit freundlichen Grüßen Dr. Michael Rottmann Oberarzt Medizinische Klinik 5 Hämatologie/Onkologie Klinikum Nürnberg

15.06.2015 00:00 (Onkopedia Redaktion)
Franca Habedank sagt
15.06.2015 00:00

Liebe Kolleginnen und Kollegen
Dies ist zwar kein Kommentar zu der Leitlinie, aber eine Frage zu einem möglicherweise verwandten und m.E. sehr interessanten Thema.
Es geht um die Spülung, bzw. das Blocken von Portkathetern.
Problemstellung: Die Benutzungsanweisung bei Portkathetern der Hersteller sieht ein Blocken mit Heparin vor.
Die Datenlage diesbezüglich ist recht spärlich, aber es gibt eine belgische nicht-unterlegenheits-Studie (Annals of Oncology 24: 1892–1899, 2013), die möglicherweise eine erhöhte Infektionsrate unter Heparin heraus gefunden hat. Das Portzentrum in Heidelberg blockt nur noch mit NaCl oder bei immunsupprimierten Patienten mit Taurolock und setzt sich über die Herstelleranweisungen hinweg. Unsere Rechtsabteilung tut sich damit sehr schwer.
Wie gehen sie mit dem Problem um? Gibt es ihrerseits Erfahrungen oder gute Vorschläge, wie man mit dem Problem weiter verfahren kann?

Für eine Antwort wäre ich ihnen sehr dankbar.

Mit freundlichen Grüßen
Dr. Michael Rottmann
Oberarzt Medizinische Klinik 5
Hämatologie/Onkologie
Klinikum Nürnberg

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