Bakterielle Infektionen und Pneumocystis jiroveci Pneumonie - Prophylaxe
Erstellung der Leitlinie
1Zusammenfassung
Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für bakterielle Infektionen und für Pneumonien durch Pneumocystis jiroveci. Eine systemische antimikrobielle Prophylaxe kann die Rate von febrilen Episoden und Infektionen reduzieren, hat aber nur einen geringen Einfluss auf die Mortalität. Um Antibiotika-Resistenzen zu vermeiden, sollte eine Prophylaxe nur bei Patienten mit hohem Infektionsrisiko durchgeführt werden. Dabei müssen auch individuelle Risikofaktoren berücksichtigt werden.
Die Leitlinie „Bakterielle Infektionen und Pneumocystis jiroveci Pneumonie: Prophylaxe bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen“ wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für das Management dieser Patienten erstellt [1]. Kriterien der Evidenzbewertung und der Konsensfindung sind im Kapitel Infektionen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen dargestellt.
2Grundlagen
2.1Definition und Basisinformation
Hauptrisikofaktor ist die Neutropenie. Sie ist definiert als:
Neutrophile <500/µl oder
Neutrophile <1.000/µl mit vorhersehbarem Absinken unter 500/µl innerhalb der nächsten 2 Tagen oder
Leukozyten <1.000/µl, wenn kein Differenzialblutbild vorliegt
2.2[Kapitel nicht relevant]
2.3[Kapitel nicht relevant]
2.4Risikofaktoren
Patienten-bezogene Risikofaktoren sind:
Dauer der Neutropenie mit Neutrophilen ≤500/µl
Art und Stadium der malignen Grundkrankheit
Anzahl der Zyklen und Art der zytotoxischen/immunsuppressiven Vorbehandlung
Gleichzeitige immunsuppressive Therapie
Erster Zyklus der Chemotherapie
Vorhergehende Episode febriler Neutropenie
Schädigung der physiologischen Haut oder der Schleimhautbarrieren
Chronische Wunden
Alter
Komorbidität, z. B. Diabetes mellitus, Eisenüberladung, chronische Lungenerkrankung
Soziale Umstände
3[Kapitel nicht relevant]
4[Kapitel nicht relevant]
5[Kapitel nicht relevant]
6Therapie
6.1Therapiestruktur
Die Indikation für die prophylaktische Antibiotikagabe bei neutropenischen Patienten orientiert sich am Behandlungsziel und an den individuellen Risikofaktoren. Die Entscheidungsstruktur ist in Abbildung 1 dargestellt. Empfehlungen und Evidenzstärke zur Prophylaxe bakterieller Infektionen sind in Tabelle 1, die Evidenz für die Prophylaxe der Pneumocystis carinii Pneumonie in Tabelle 2 zusammengestellt.
6.1.1Prophylaxe bakterieller Infektionen
Empfehlungen | Evidenz- |
|---|---|
Antibiotische Prophylaxe ist indiziert bei
|
B-I C-II A-I B-II |
Fluorochinolone sollten gegenüber Trimethoprim/Sulfamethoxazol bevorzugt werden. | A-II |
Medikamente der Wahl: Ciprofloxacin (500 mg zweimal täglich) oder Levofloxacin** (500 mg einmal täglich) |
A-II |
Fluorochinolone sollen nicht mit einer zusätzlichen, antibiotischen Prophylaxe für gram-positive Bakterien kombiniert werden. | E-II |
Niedriges Risiko: Prophylaxe bei Beginn der Neutropenie | B-III |
Hohes Risiko: Prophylaxe bei Beginn der zytostatischen Therapie | B-III |
Beendigung der Prophylaxe bei Einsatz empirischer antibiotischer Therapie oder beim Ende der Neutropenie | B-III |
Fluorochinolone sollten nicht in der empirischen antibiotischen Therapie eingesetzt werden, wenn sie vorher zur Prophylaxe gegeben wurden. | E-III |
6.1.2Prophylaxe der Pneumocystis jiroveci Pneumonie
Risikopatienten | Therapie | Evidenz- |
|---|---|---|
Hohe Evidenz für erhöhtes Risiko (>3,5%, Number Needed to Treat (NNT) <15)
|
| A-I* |
Evidenz für erhöhtes Risiko nicht ganz eindeutig
|
| C-III |
Prophylaxe sollte diskutiert werden, wenn sie vom pharmazeutischen Unternehmer empfohlen wird, z. B. bei Temozolomid plus Bestrahlung |
7[Kapitel nicht relevant]
8[Kapitel nicht relevant]
9Literatur
Neumann S et al.: Primary prophylaxis of bacterial infections and pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with hematological malignancies and solid tumors: Guidelines of the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology (AGIHO). Ann Hematol 92:433-442, 2013. DOI:10.1007/s00277-013-1698-0
Maschmeyer G et al.: Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, 2014
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14[Kapitel nicht relevant]
16Erklärung zu möglichen Interessenkonflikten
nach den Regeln der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie und den Empfehlungen der AWMF (Version vom 23. April 2010) und internationalen Empfehlungen
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Reference:
Quellenangabe:
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Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
ich sitze gerade über dem ITP Leitlinien-Update lese die Empfehlung, bei Steroid-Therapie über 2-3 Wo. eine Pneumocystis-Prophylaxe anzubieten (Maschmeyer G, et al. „Choosing wisely“ - Pitfalls in der antimikrobiellen Therapie. Mitgliederzeitschrift DGHO 1/2019 und Maertens J, Cesaro S, Maschmeyer G et al. ECIL guidelines. J Antimicrob Chemother 2016). Gilt das nur für Steroidtherapien bei Patienten mit malignen Grunderkrankungen oder auch bei nicht-malignen? In der Rheumatologie scheint man sich ja für die Idee auch zu erwärmen. Kann ich bei ITP Patienten mit Steroidtherapie – die genannte Grenzdosis von 16 mg Pred x 3 Wo. erreichen die locker – noch auf eine Cotrim-Prophylaxe verzichten?
Mit besten Grüßen, A. Matzdorff
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