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Portkatheter (Stand März 2012)

Dies ist nicht die aktuelle Version. Siehe Portkatheter

Portkatheter

Stand: März 2012

Arbeitskreis Pflege der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie

1 Einleitung

Portsysteme sind voll implantierte Langzeitkatheter, die bei korrekter Handhabung über mehrere Jahre benutzt werden können. Grundsätzlich können sie arteriell und venös eingesetzt werden, in der Hämatologie und Onkologie kommen fast ausschließlich venöse Port-Systeme zum Einsatz.

Sie setzen sich zusammen aus einer Portkammer und einem Silikon- oder Polyurethankatheter. Die Kammer besteht aus Epoxidharz, Polysulfon oder Titan. Die Bodenplatte besteht aus Titan und wird durch eine Silikonmembran (Septum) nach oben abgeschlossen. Die Implantation des Systems erfolgt unter sterilen Bedingungen. Bei venösen Portsystemen erfolgen die Venenpunktion und die Katheterisierung mittels Seldinger-Technik nach dem gleichen Prinzip wie bei der Einlage eines ZVK.

Meist wird die Kammer des venösen Ports pektoral implantiert, d.h. im oberen Drittel des Thorax. Er kann aber auch auf dem Oberarm, dem Unterarm oder dem Oberbauch implantiert werden. Der eigentliche Portkatheter Katheter wird bei der Implantation über die V. jugularis interna oder die V. subclavia über die V. cava superior bis zum rechten Vorhof vorgeschoben. Die V. jugularis externa kann hier eine Alternative darstellen.

Die Implantation der Portkammer erfolgt im 5.-6. Interkostalraum in einer subcutanen Tasche

und wird an der Muskelfaszie fixiert. Der Katheter wird in einem subcutanen Tunnel zur Kammer durchgezogen. Das Portsystem sollte ca. 1 cm unter der Hautoberfläche liegen.

Der Zugang zum Portsystem wird hergestellt durch die Punktion der Membran mit speziellen Nadeln. Dafür sind zwingend spezielle Nadeln, sog. „Huber-Nadeln“, erforderlich, die schräger angeschliffen sind als normale Kanülen und deren Spitze leicht gebogen ist.

Dadurch wird die Silikonmembran zerteilt ohne Material auszustanzen. Gerade Nadeln dienen der kurzfristigen Punktion, im Winkel von 90° gebogene Nadeln werden für länger andauernde Therapiezyklen verwendet, weil sie näher am Körper liegen. Durch diese besondere Beschaffenheit der Portnadeln kann die Membran in der Portkammer je nach Hersteller 1000 - 3000 mal angestochen werden.

Portnadeln sind je nach Hersteller in unterschiedlichen Größen verfügbar:

  1. verschiedene Längen: sie werden nach der individuellen Lagetiefe ausgewählt (üblicherweise zwischen 19 und 25 mm). Diese wird nach der Implantation des Portsystems ermittelt, wenn die Wundheilung gut abgeschlossen und die Schwellung verschwunden ist. Sie wird im Port-Pass dokumentiert, den der Patient im Rahmen der Implantation erhält.

  2. verschiedene Durchmesser: Hier ist darauf zu achten, dass für die Verabreichung von wässrigen Infusionslösungen kleinere Durchmesser ausreichen und dass für Transfusionen, Blutentnahmen oder die Gabe von fetthaltigen Lösungen eher größere Durchmesser verwendet werden sollten (ein Nadeldurchmesser von 19G ist für den Routinegebrauch sehr gut geeignet).

Indikationen für die Anlage eines venösen Portsystems sind

  • Vorgeschädigte Venen oder schwierige Gefäßanatomie

  • Einsatz stark gefäßschädigender Zytostatika

  • Notwendiger venöser Zugang für

    • Injektionen oder Infusionen von Zytostatika, Virustatika, Antibiotika

    • Substitution von Blutbestandteilen

    • Verabreichung von TPE (= Totale parenterale Ernährung), die zentral infundiert werden muss

  • Erhaltung von Mobilität und Selbständigkeit des Patienten

Indikation für die Anlage eines arteriellen Portsystems ist:

  • Regionale Chemotherapie bei Lebermetastasen.

Implantiert wird die Portkammer in der Leiste in der Nähe der Arteria femoralis. Der Katheter wird dann über die Arterie (oder auch die A. subclavia) über die A. gastroduodenalis vorgeschoben in die A. hepatica.

Indikationen für die Anlage eines peritonealen Portsystems sind:

  • Regelmäßig erforderliche Aszitespunktionen

  • Verabreichung von Zytostatika bei Peritonealkarzinosen

Implantiert wird die Portkammer auf dem M. rectus abdominis unter dem rechten oder linken Rippenbogen. Der Katheter wird vom Peritoneum bis zur Portkammer gelegt.

Indikation für die Anlage eines spinalen oder periduralen Portsystems ist:

  • Durchführung einer Schmerztherapie bei Tumorschmerzen und anderen Schmerzsyndromen

2 Strukturkriterien

Die Strukturkriterien für die Versorgung von Patienten mit Portsystemen sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

1: Strukturkriterien für Portsysteme

Maßnahmen

Evidenzgrad in der Empfehlung RKI1

  • Schulungsprogramm für Pflegekräfte und Ärzte auf Basis einer schriftlichen Pflegeanleitung

IB

  • Hausinterne Regelung(en) zur Zuständigkeit bei der Versorgung dieser Katheter

  • Vorhandensein benötigter Materialien

1 RKI = Robert-Koch-Institut

3 Prozesskriterien

Die Prozesskriterien für die Betreuung von Patienten mit Portsystemen sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Prozesskriterien, die mit der Leitlinie „Zentrale Venenkatheter“ (ZVK) übereinstimmen, werden hier nicht wiederholt.

2: Prozesskriterien für Portsysteme

Maßnahmen

Empfehlung
RKI1/ DGHO2

Evidenzgrad3

  • Implantation von Portsystemen unter aseptischen Bedingungen im OP oder Eingriffsraum

RKI

IB

  • hygienische Händedesinfektion vor oder nach Verbandwechsel

RKI

IB

  • Desinfektion der Einstichstelle mit Hautdesinfektionsmittel unter Beachtung der Einwirkzeit

RKI

IB

  • Verbandwechsel mittels Non-Touch-Technik oder mit sterilen Handschuhen

RKI

IB

  • ggf. Reinigung der Insertionsstelle mit steriler NaCl0,9%-Lösung und sterilem Tupfer

RKI

IB

  • Applikation von Antiseptika* - bevorzugt alkoholische Hautdesinfektionsmittel - auf die Insertionsstelle bei Verbandwechsel

RKI

II

  • keine Verwendung von Salben oder Gels bei Transparentverbänden

RKI

IB

  • keine topischen, antibakteriellen** Cremes oder Salben auf die Insertionsstelle aufbringen

DGHO

E-I

  • Nicht angestochene Portkatheter brauchen keinen Verband

RKI

IB

  • Die Punktionsstelle ist großflächig unter Beachtung der vorgeschriebenen Einwirkzeit des Desinfektionsmittels zu desinfizieren

RKI

IB

  • Für die Punktion, bei der eine Palpation und Fixierung der Portkammer zwischen den palpierenden Fingern erfolgt, müssen sterile Handschuhe getragen werden.

RKI

IB

  • Es dürfen nur geeignete Spezialkanülen verwendet werden.

RKI

IB

  • Aseptisches Konnektieren des Infusionssystems

RKI

IB

  • keine Empfehlung zur maximalen Liegedauer von Portnadeln

RKI

III

  • nicht beherrschbare Komplikationen erfordern die Entfernung der Portsysteme. Umgehende Entfernung des Portsystems bei Beschädigung oder Dislokation.

RKI

IB

1 RKI - Robert-Koch-Institut
2 DGHO - Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie
3 Die Bewertung der Evidenzgrade wird von RKI und DGHO in unterschiedlichen Kategorien vorgenommen, siehe 5. Evidenzkategorien.
*Für verschiedene Antiseptika, z.B. PVP-Jod, Alkohol, wässriges Chlorhexidin, antiseptische Mischpräparate und einen mit Chlorhexidin imprägnierten, aufklebbaren Schwamm wurde eine infektionspräventive Wirksamkeit nachgewiesen; weitere Anmerkungen und Hinweise zur Literatur unter https://www.onkopedia.com/onkopedia/leitlinien/zvk-infektionen
** Antibiotikahaltige Salben besitzen eine unsichere Wirksamkeit und können zur Selektion resistenter Keime einschl. Candida spp. beitragen. Sie werden daher zur Pflege der Insertionsstelle nicht mehr empfohlen.

4 Ziele und Ergebniskriterien

Ziele sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

3: Ziele und Ergebniskriterien für Portsysteme

Ziele

  • Vermeidung von Infektionen und anderen Komplikationen an Einstichstelle des Portsystems

  • Frühzeitige Erkennung von Infektionen und / oder anderen Komplikationen, z.B. Hautschäden

  • Sicherstellung der korrekten Lage des Portsystems

  • Sicherstellung der Funktion des Portsystems

5 Bewertung der Evidenz

Die Kategorien zur Bewertung der Evidenz und die Klassifikation der Empfehlungen haben sich historisch unterschiedlich entwickelt, siehe Tabelle 4, 5 und 6.

5.1 Robert-Koch-Institut

4: Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

Kategorie

Definition

IA

Nachdrückliche Empfehlung für alle Krankenhäuser

Die Empfehlungen basieren auf gut konzipierten experimentellen oder epidemiologischen Studien.

IB

Nachdrückliche Empfehlung für alle Krankenhäuser

Die Empfehlungen werden von Experten und aufgrund eines Konsens-Beschlusses der Krankenhaushygiene-Kommission am Robert Koch-Institut als effektiv angesehen und basieren auf gut begründeten Hinweisen für deren Wirksamkeit. Eine Einteilung der entsprechenden Empfehlung in die Kategorie IB kann auch dann erfolgen, wenn wissenschaftliche Studien möglicherweise hierzu nicht durchgeführt wurden. basieren auf gut konzipierten experimentellen oder epidemiologischen Studien.

II

Empfehlungen zur Einführung / Umsetzung in vielen Kliniken

Die Empfehlungen basieren teils auf hinweisenden klinischen oder epidemiologischen Studien, teils auf nachvollziehbaren theoretischen Begründungen oder Studien, die in einigen, aber nicht allen Kliniken anzuwenden sind.

III

Keine Empfehlung oder ungelöste Fragen

Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende Hinweise vorliegen oder bislang kein Konsens besteht.

IV

Rechtliche Vorgaben

Anforderungen, Maßnahmen oder Verfahrensweisen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen, die aufgrund gesetzlicher Bestimmungen, durch autonomes Recht oder Verwaltungsvorschriften zu beachten sind.

5.2 Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO

5: Kriterien der Empfehlungen und Bewertung von Studienergebnissen

Stärke der
Empfehlung

Definition

A

Gute Evidenz für den Einsatz

B

Moderate Evidenz für den Einsatz

C

Schwache Evidenz für den Einsatz

D

Moderate Evidenz gegen den Einsatz

E

Gute Evidenz gegen den Einsatz

6: Kriterien der Empfehlungen und Bewertung von Studienergebnissen

Qualität der Evidenz

Kriterien

I

  • Ergebnisse aus > 1 guten randomisierten klinischen Studie

II

  • Ergebnisse aus > 1guten klinischen Studie, ohne Randomisation;

  • aus Kohorten- oder Fall-Kontrollstudien (möglichst aus > 1 Zentrum); aus mehreren Langzeitstudien;

  • dramatische Ergebnisse aus nicht - kontrollierten Versuchen

III

  • basierend auf Meinungen angesehener Experten, basierend auf klinischer Erfahrung, deskriptiven Studien oder Berichten aus Expertengruppen

6 Literatur

  1. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz Nr. 45: Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI): Prävention Gefäßkatheter assoziierter Infektionen; S. 907 - 924, 2002

  2. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz Nr. 53: Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch -Institut (RKI): Die Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention - Aktualisierung der Definitionen; S. 754 - 756, 2010

  3. Leitlinie „ZVK-Infektionen“ der DGHO, Stand: Januar 2012, abrufbar unter https://www.onkopedia.com/onkopedia/leitlinien/zvk-infektionen

  4. Margulies A, Fellinger K, Kroner Th, Gaisser A (Hrsg.): Onkologische Krankenpflege, 3. Aufl., Springer Verlag, 2002, S. 304- 310, 2002

7 Anschriften der Ansprechpartner für den Arbeitskreis Pflege

Michael Uhrig
Universitätsklinikum Frankfurt/M.
Medizinische Klinik II - Hämatologie/Onkologie
KMT-Einheit
Haus 23, Station A 11/ KMT
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main
Tel.: 069 / 63015398
michael.uhrig@kgu.de
Frank Fischer
Charité
Universitätsmedizin Berlin
Zentrum für Tumormedizin CC 14
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt
Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie
Abt. Knochenmarktransplantation, Station 50
Fachkrankenpfleger Hämatologie/Onkologie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Tel.: 030 / 450653395
frank.fischer@charite.de

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